Aseguramiento
Régimen Subsidiado
Cobertura en el régimen subsidiado
El Ministerio de Salud y Protección Social calcula una cobertura específica para el régimen subsidiado y la certificación de la misma, ha variado en el transcurso del tiempo, así, a partir del año 2013, la certificación de cobertura en el RS, se definió de acuerdo con lo establecido en la Resolución 2017 de 2012 “Por la cual se establece la forma de calcular la cobertura del Régimen Subsidiado tanto a nivel nacional como territorial”.
Cobertura en el Régimen Subsidiado San Gil corte a 31 de diciembre de 2019
- MEDIMAS EPS
- NUEVA EPS
- SANITAS EPS
- SALUD TOTAL
- FAMISANAR
Movilidad
La movilidad, es un mecanismo que permite a los afiliados continuar inscritos en la misma EPS, así:
- Si está afiliado al Régimen Subsidiado y consigue empleo puede permanecer en la misma EPS con su núcleo familiar, para lo cual, debe informar a su empleador y éste, reportar a la EPS la novedad de movilidad.
- Si está afiliado al Régimen Contributivo y pierde su capacidad de pago y se encuentra en los niveles I o II del SISBEN, puede permanecer en la misma EPS con su núcleo familiar, para lo cual, deberá reportar a la EPS la novedad de movilidad.
Portabilidad
La portabilidad es un mecanismo con que cuentan los afiliados a una entidad promotora de salud –EPS, para tener acceso a los servicios de salud en una institución prestadora de servicios de salud -IPS primaria, en cualquier municipio del territorio nacional diferente a aquel donde se encuentra su sitio habitual de residencia.
De esta manera, cuando un afiliado y/o núcleo familiar cambie su sitio de residencia de manera ocasional o temporal, por un periodo superior a un (1) mes e inferior a doce meses (12), por razones de estudio, laborales o de otra índole, el usuario deberá reportar a la EPS en la que se encuentra afiliado, su nueva ubicación, con el fin de que ésta le garantice el acceso a los servicios básicos de salud en el nuevo lugar de residencia.
Régimen Contributivo
El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
Afiliación en el régimen contributivo
Se deben afiliar en el régimen contributivo, las personas que tienen una vinculación laboral, es decir con capacidad de pago, como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales, encargadas de las funciones del Ministerios en la jurisdicción de su territorio y la Superintendencia nacional de Salud.
EPS habilitadas para funcionar en San Gil Régimen Contributivo
- MEDIMAS EPS
- NUEVA EPS
- SANITAS EPS
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente en el país.
Busca brindar a esta población, servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo a través de un modelo de prestación del servicio público en salud, que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable.
Los residentes en Colombia acceden al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del Régimen Contributivo o a través del Régimen Subsidiado, dependiendo de su capacidad económica.
De otro lado, la Entidad Territorial debe garantizar la atención de la población pobre no asegurada –PPNA-, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones -SGP- para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta; se deben pagar las cuotas de recuperación a que haya lugar, mediante la autorización de giro directo, sin situación de fondos.
Las entidades promotoras de salud, entre otras funciones, están encargadas de:
- Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.
- Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
- Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
- Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
- Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.
- Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Se entiende por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
- Asumir el riesgo transferido por el usuario y cumplir con las obligaciones establecidas en el Plan de Beneficios en Salud.
Inspección, Vigilancia y Control:
Su finalidad, es verificar la efectiva prestación de servicios de salud, a los usuarios zonificados en el municipio de San Gil, tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado, mediante la vigilancia de las diferentes obligaciones anteriormente enunciadas y asignadas por ley tanto a las EPS´s como a las IPS´s que funcionan en el municipio de San Gil.
Dentro de esta competencia, se verifica que cada una de las EPS que funcionan en el municipio, cumplan con todas y cada una de sus obligaciones como son red prestadora desde el primero hasta el más alto nivel de complejidad, que cubran todas las exigencias del plan obligatorio de salud y en general presten un servicio integral a sus usuarios.
Los reportes producto de las acciones de inspección, vigilancia y control, son el insumo entregado a la Secretaría de Salud Departamental, El Ministerio de Salud y de la Protección Social y a la Superintendencia de Salud, para ejecutar su competencia sancionatoria.
